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Qualche giorno fa mi è capitato di leggere sulla nota rivista Quartz, di un sondaggio svolto fra gli studenti delle più prestigiose università americane su quali fossero i libri più presenti nelle bibliografie degli insegnamenti dei vari corsi di laurea, da Harvard, a Yale, al MIT, passando per Princeton e la Columbia. Con mia somma sorpresa, ai primissimi posti ho trovato testi che mai avrei pensato, fra cui Il Leviatano di Thomas Hobbes, alcune opere di Marx, e La Repubblica di Platone. Uno spaccato interessante, frutto – lo dico senza retorica – di una tradizione filosofica molto diversa dalla nostra europea. Manca completamente la metafisica in questa classifica, e sarei molto curiosa di leggere i risultati di un analogo sondaggio fra gli studenti italiani.
L’aspetto che mi ha colpito, direi strappandomi anche un sorriso, è comunque la necessità di uno sguardo d’insieme, di strumenti che aiutino a fare sintesi della realtà che ci circonda.

Quando mi è arrivato a casa “La salute disuguale. La sfida di un mondo ingiusto”, l’ultimo libro di Michael Marmot, appena pubblicato da Il Pensiero scientifico, ho percepito una sensazione analoga, che mi ha accompagnato lungo tutta la lettura del libro: il bisogno, l’urgenza, di uno sguardo di sintesi su un problema, quello del ruolo delle disuguaglianze sociali sulla salute, che si misurasse con le domande di senso del nostro stare al mondo. Credo che la potenza del messaggio di Marmot, oltre al fatto di essere una “filosofia evidence-based“, basata su decenni di solidi dati, studi, osservazioni, sia proprio il desiderio di porre la questione sanitaria sul piano non solo politico e sociale, ma morale.

Il dato di fatto è che oggi viviamo in un mondo profondamente disuguale, da tutti i punti di vista. E maggiori sono le disuguaglianze, ci mostra la letteratura – minore è la mobilità sociale. Per Marmot la maggior parte delle disuguaglianze che viviamo intorno a noi sono ingiuste, e per questo dobbiamo lavorare con azioni sociali, economiche e politiche, per ridurle il più possibile, perché la povertà non è qualcosa di definitivo, ma una condizione superabile. Dove nasci, chi sono i tuoi genitori, come avviene la tua istruzione, influenzeranno il tuo essere cittadino, onesto o criminale, il tuo cercare un lavoro o non riuscire a trovarlo, e tutto questo porta con sé conseguenze enormi per la tua salute. Per questo la chiave di volta è considerare la salute come una questione morale e di giustizia sociale. Creare delle comunità resilienti, sia in termini di prevenzione che come costruzione della capacità di risollevarsi dalle difficoltà. Una resilienza che si fondi sulla partecipazione sociale come strumento di empowerment dei cittadini, partendo dalle donne, e da come è cambiato in pochi decenni il loro ruolo nella società. Un passaggio che mi ha ricordato quello che soleva dire la mia docente del favoloso corso di “Storia delle donne” all’Università Ca’ Foscari (frequentato da molte studentesse ma da pochi studenti): “in Italia in quarant’anni una famiglia media italiana è potuta passare dalla nonna contadina, alla madre casalinga, alla figlia laureata. Partite da qui per le vostre ricerche storiche e sociali”.

Qualche mese fa stavo lavorando a un pezzo sulla relazione fra le disuguaglianze di reddito e l’intenzione di proseguire gli studi dopo la laurea fra gli studenti italiani. Un tema che mi preme molto, dato che io stessa ho potuto seguire un percorso di studi di 6 anni, di cui 3 di triennale +2 di magistrale +1 di master anche grazie alle borse di studio pubbliche, case dello studente e così via. Un percorso formativo completo, che fortunatamente in Italia è gratuito e realmente accessibile a tutti sulla carta, se non ci si lascia intimorire dalla burocrazia.

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Allo stesso tempo questa possibilità non si traduce oggi in un accesso equo all’istruzione, ed è una cosa che mi fa sempre arrabbiare. Leggendo i dati di Almalaurea sul gradiente accesso all’università emerge infatti che i figli di genitori che lavorano nell’ “esecutivo” – un modo fintamente elegante per definire i figli di operai, panettieri, trasportatori, muratori – rappresentano il 22% dei laureati e sono più presenti in percentuale fra le lauree di primo livello rispetto ai livelli superiori. I figli di operai sono il 24% dei laureati dei corsi di primo livello, il 21% dei laureati magistrali biennali e solo il 15% dei laureati magistrali a ciclo unico, cioè dei medici e degli avvocati, per capirci.
Per contro, i figli di famiglie più benestanti incidono sempre per il 22% sul totale dei laureati, ma in proporzione inversa: essi sono il 20% dei laureati di primo livello, il 22% dei magistrali biennali, e – come si diceva – il 34% fra i futuri medici e avvocati.
Il punto è che a fare caso a questi dati è chi li vive in prima persona, ma raramente queste persone hanno il potere – l’empowerment sta anche qui – di parlarne, di cambiare le cose. Un altro fatto che non posso non citare (tanto questo è un blog, non un giornale) perché mi colpisce negativamente è che il corso di studi più completo in epidemiologia (!) in Italia sia un master biennale post lauream, quindi non un corso di laurea, che costa la bellezza di 14 mila euro, che una famiglia dell’ “esecutivo” senza dubbio non può permettersi.

Come base per un “movimento sociale” (Marmot lo definisce esplicitamente così alla fine del libro) quello che popone l’autore non è certo poco. C’è in gioco un vero cambio di paradigma alla Kuhn: lo studio delle disuguaglianze è diventato grazie a Marmot uno strumento, un metodo per ordinare la propria libreria, più che la libreria stessa. Un motivo per cui questa è una lettura che non può lasciare indifferenti, anche se non si tratta affatto di una rivoluzione. Da un paio d’anni ho l’opportunità di collaborare con l’ufficio italiano dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, dove sin dal primo giorno ho potuto appurare che la questione delle disuguaglianze sociali come chiave di lettura per guardare ai problemi di salute è diventata da tempo un paradigma per chi si occupa di sanità pubblica, anche grazie allo stesso Marmot, che con l’OMS ha lavorato in diverse occasioni negli ultimi anni, per esempio nei rapporti “Closing a gap in a generation” (2008) e nella Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region (2013). Per non parlare della famosa – nell’ambiente – Marmot Review, Fair Society, Healthy Lives, pubblicata nel 2010.
Cito volentieri questi tre rapporti perché mi piace sottolineare il fatto che la filosofia che qui Marmot racconta (peraltro con un linguaggio diretto, semplice e adatto a tutti) è prima di tutto – ripeto ancora una volta – una “filosofia evidence-based”, una definizione che per alcuni potrebbe essere una contraddizione in termini, ma che sta a significare semplicemente che ogni passaggio concettuale, come asserire che i problemi di salute sono prima di tutto questioni di giustizia morale, è supportato da anni di ricerche scientifiche, osservazioni, studi e statistiche. E questo a mio parere è un punto di forza che un qualsivoglia pensiero filosofico/sociologico nel XXI secolo non può permettersi di ignorare.

Il problema è che al tempo stesso fra la popolazione c’è scarsissima consapevolezza di questo percorso. Fra la gente comune, quella che poi è chiamata al voto, e con esso a scegliere chi verrà deputato a governare e a legiferare anche in materia di salute, l’epidemiologia stessa è un concetto sconosciuto, cosa che mi capita di appurare quotidianamente quando qualcuno che non si occupa di questi temi mi incontra e mi chiede cosa faccio, dove lavoro, su che cosa scrivo. “Epi che?”
Non nego che è un aspetto che mi lascia sempre profonda amarezza. Vedere un gap così marcato fra l’impegno e le competenze sul tema da parte delle persone con cui mi capita di lavorare, colleghi, esperti che intervisto, esperti di cui leggo gli articoli o i libri, e la consapevolezza delle persone su questo cambiamento di paradigma, che si traduce poi in azioni concrete a livello nazionale,. Pensiamo per esempio al Piano Nazionale Prevenzione 2014-18.

È un tema questo che Marmot sviscera ampiamente. Un punto centrale della sua riflessione è che a fare la differenza – questa la tesi di fondo – è l’empowerment degli individui, cioè la sensazione di avere il controllo della propria vita. Non è il reddito in sé a favorire la riduzione delle disuguaglianze e non sarà la sempre maggiore crescita economica a portare i paesi o le regioni più povere ad emanciparsi e a stare meglio come salute. In ballo c’è come abbiamo strutturato la nostra società, cioè il nostro sistema di valori.

piu-ricchi-e-piu-sani Un dato che mi ha colpito molto e che Marmot riporta come punto di partenza riguarda gli Stati Uniti. Secondo recenti studi, la probabilità che un 15 enne americano raggiunga il sessantesimo compleanno è inferiore a quella di altri 49 paesi al mondo. Sì, gli Stati Uniti, che hanno livelli di assistenza sanitaria fra i più alti al mondo, hanno un’aspettativa di vita molto più bassa di alcuni paesi del Terzo Mondo. È evidente, spiega Marmot, che il punto di partenza per valutare lo stato di salute non può essere solo l’analisi dei sistemi sanitari stessi. Quella è solo la punta dell’iceberg, oggi sappiamo dai nostri studi che il problema è a monte, nella struttura stessa della società, dove le risorse e le opportunità sono mal distribuite. È lì che dobbiamo lavorare. Un dato che a mio avviso è agghiacciante: alcune ricerche hanno dimostrato che ai figli di genitori “professionisti” vengono insegnate in media 300 milioni di parole in più rispetto ai figli di famiglie supportate dai servizi sociali, che significa una media di 20 mila parole al giorno. Credo che le conseguenze si intuiscano da sole.

bambiniC’è di più del reddito, c’è di più del PIL in gioco quando si parla di salute: ci sono le gerarchie sociali, che si traducono in termini di differenze di accesso all’istruzione e di attività occupazionali. È lì – e questa è l’incitazione che Marmot rivolge a ogni lettore – che dobbiamo agire, partendo da azioni coordinate a livello locale. La salute ne gioverà come conseguenza.
Lo mostra molto bene il grafico qui a lato, che mostra l’aspettativa di vita sia fortemente correlata con il livello di istruzione di uomini e donne (le persone con i livelli più alti di istruzione vivono più a lungo) e con il livello di ricchezza del paese (i paesi più ricchi presentano differenze minori fra chi ha livelli di istruzione alta e chi bassa).

Un ultimo aspetto che trovo particolarmente interessante nel pensiero di Marmot, è che focalizzarsi su uno sguardo “sociologico” sui problemi di salute non implica perdere di vista l’individuo e il suo ruolo. L’individuo non è parte dell’output, ma dell’input. La domanda cruciale è la stessa che si poneva Socrate nell’Apologia: è sufficiente conoscere il bene per farlo? Per Socrate, e lo sarà anche per Spinoza secoli dopo, la riposta è positiva: l’origine del male sta nell’ignoranza del bene, quello che viene definito “intellettualismo etico”. Le evidenze oggi però ci mostrano che le cose non stanno così. Non basta sapere che fumare fa male per smettere, così come non basta alzare il prezzo dell’alcol per ridurne i consumi. La responsabilità individuale è cruciale per ottenere un risultato, ma il problema sotteso è concettualmente enorme: fino a che punto possiamo spingerci nel “consigliare” ai cittadini di perseguire una buona pratica, come seguire una certa alimentazione, non fumare, fare una certa quantità di attività fisica, seguire i programmi di screening e via dicendo?

Insomma, la questione qui riguarda la definizione di diritto, individuale e di comunità. Il diritto dell’individuo e quello della società. La legge di Antigone e quella dello Stato. Perché una gerarchia formata da medici, esperti di salute pubblica, economisti avrebbe il diritto di “imporre” un “movimento sociale” che implica norme di vita fondamentalmente arbitrarie? Sono davvero scelte arbitrarie o siamo di fronte a una presa di posizione necessaria? “Il punto è – scriva Marmot – che chi cerca di influenzare il comportamento individuale nell’interesse del pubblico è un totalitario”. Non siamo molto distanti dalle domande che ci stiamo ponendo da millenni, da Platone in avanti, ma qui c’è una risposta precisa e soprattutto – ancora – evidence-based.

Questo libro – si sarà capito oramai – mi ha folgorato e mi piacerebbe vedere persone leggerlo in treno, in autobus, al parco. È un ottimo strumento per fare sintesi, ne abbiamo bisogno. Qual è il senso di occuparsi di salute, o di giornalismo, di comunicazione, se non quello di provare a guardare le cose dall’alto provando a dare loro forma, cercare di comprendere il significato di un certo fenomeno e come potrà cambiarci, o ci sta già cambiando come società? Abbiamo bisogno – chiosa Marmot – di medici che nel loro lavoro quotidiano si misurino con queste questioni, che nel visitare un paziente non si fermino alla valutazione del suo stato di salute o delle sue finanze, ma facciano una valutazione a monte.

Leggiamolo quindi, regaliamolo, parliamone, anche al bar del paese, per caso, in quattro parole, davanti a una birra.

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